Deklaracja uczestnictwa:

Numer Klienta*:

Numer telefonu:

Numer Klienta jest podawany na fakturze VAT.
Nr telefonu wraz z numerem kierunkowym (jeżeli Klient ma wiele numerów), proszę podać numer główny, najczęściej używany itp.

Imię*:

Nazwisko*:

Nazwa Firmy:

Uczestnikiem Programu może zostać wyłącznie osoba posiadająca co najmniej jedną aktywną usługę telekomunikacyjną.
Jeżeli telefon zarejestrowany jest na małżeństwo, Uczestnikiem Programu może zostać jeden ze współmałżonków.

Adres zamieszkania / siedziby Abonenta, którego uczestnictwo w Programie jest zgłaszane:

Kod pocztowy*:

Poczta*:

Miejscowość*:

Ulica*:

Numer bloku/domu*:

Numer lokalu:

Adres e-mail:

Drugi adres e-mail:

Telefon kontaktowy*:

Telefon komórkowy:

Adres do korespondencji (prosimy wypełnić, gdy jest inny niż adres zamieszkania/siedziby):

Kod pocztowy:

Poczta:

Miejscowość:

Ulica:

Numer bloku/domu*:

Numer lokalu:

Dane kontaktowe:

Płeć:

kobietamężczyzna

Data urodzenia* (DD MM RRRR):

PESEL:

NIP:

REGON:

NIP i REGON podają osoby fizyczne prowadzące działalność gospodarczą lub osoby prawne oraz jednostki organizacyjne
nie posiadające osobowości prawnej,a reprezentowane przez Abonenta.

Upoważnienie złożone przez Abonenta - osobę prawną lub jednostkę organizacyjną nieposiadającą osobowości prawnej

Działając w imieniu (proszę wpisać nazwę przedsiębiorstwa lub instytucji):

upoważniam do Uczestnictwa w Programie Panią/Pana
(proszę wpisać imię i nazwisko uczestnika wymienionego w pkt. 1).

Upoważniony ma prawo do składania zamówień, odbioru nagród oraz sprawdzania konta punktowego na zasadach
określonych w Regulaminie Programu.

* Wypełnienie pól oznaczonych gwiazdką jest obowiązkowe.

Wyrażam dobrowolną zgodę na gromadzenie i przetwarzanie moich danych osobowych zawartych w niniejszej Deklaracji Uczestnictwa przez Telefonię DIALOG S.A. z siedzibą we Wrocławiu, pl. Jana Pawła II 1, dla celów realizacji Programu. Administratorem danych jest Telefonia DIALOG S.A. z siedzibą we Wrocławiu, Plac Jana Pawła II 1.

Dane będą przetwarzane w celu umożliwienia Uczestnikowi Programu dokonywania wymiany zgromadzonych punktów na nagrody w ramach Programu Partnerskiego. Uczestnik ma prawo wglądu do swoich danych oraz ich poprawiania w przypadku, gdy są one niekompletne, nieaktualne bądź nieprawdziwe.

Oświadczam, że biorę odpowiedzialność za zgodność z prawdą wszystkich danych zawartych w Deklaracji Uczestnictwa oraz przyjmuję do wiadomości, że Telefonia Dialog S.A. nie ponosi odpowiedzialności za podanie nieprawdziwych danych. Oświadczam, że otrzymałem/am Regulamin Programu, zapoznałem/am się z Regulaminem i akceptuję zasady oraz warunki w nim określone.